593 复杂的胆囊
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“夏主任，你好。”郑仁接通电话，说到。
自从给消化内科解决了几个患者后，夏主任很明显认识到郑仁的水平。
那之后，夏主任遇到难题，习惯性的开始找郑仁来掌一眼。以她的脾气，能做到这一点，是很难的。
“郑总，我这面有个患者，麻烦你来帮掌一眼？”夏主任说到。
果然是这样，郑仁倒是无所谓，看一眼呗，能有啥大事。
而且郑仁随着技能树的进展，也有需要多看患者，多积累临床经验。
和急诊病房值班的钟敏打了个招呼，郑仁溜溜达达去了消化内科。
急诊会诊，要求是五分钟之内必须到。但像这种主任走私人关系的会诊，根本没时间限制，走的是人情。夏主任的话也不着急，郑仁没必要急匆匆赶过去。
来到消化内科，郑仁瞄了一眼医生办公室，没看见夏主任，便径直来到主任办公室门前，敲门进去。
“郑总，来了。”夏主任正在电脑上阅片，见郑仁进来，站起身说到。
“夏主任，什么事儿？”郑仁问。
“有这么个患者，我吃不准诊断，总是觉得有问题，你帮着掌一眼。”夏主任随后把郑仁按到办公桌前，指着电脑上的上腹部CT说到：“你阅片水平高，这里是什么？”
郑仁仔细看片子，夏主任在一边说到：“患者主诉右上腹间断性绞痛7个月入院。每周发作1次，每次疼痛1-3天。患者疼痛时无恶心、呕吐，无发热、黄疸。最近 1 次腹痛发作在 1 月前。”
“嗯。”郑仁右手滑动着鼠标滑轮，一边一帧帧片子仔细看着，一边询问。
“入院前，有个B超。”夏主任的业务很熟练，这个头疼的患者她也特别上心，辅助检查不用看单子，随口说出来：“腹部超声提示胆囊中上部有折叠，无胆囊结石，胆囊壁略有毛糙。肝内外胆管无扩张，胆总管直径约 3 mm。”
“折叠？”郑仁沉吟。
B超显示的胆囊折叠，不是按照字面理解，像是折纸一样把胆囊折起来。
胆囊折叠，在临床上指的是胆囊粘膜的折叠现象。
多见于慢性的胆囊炎患者，也有一部分为先天的发育异常。有症状的话也就是一些消化系统的表现。比如胀气等。
而且患者胆囊壁略有毛糙，可以诊断为胆囊炎。
“入院后给予头孢曲松抗炎治疗，十天后疼痛有明显好转，但上腹部CT却出现了结石。”夏主任有些疑惑，眉头皱着。
本来患者症状好转，应该可以出院了。
出于谨慎，夏主任在患者出院前查了一个上腹部CT。
没想到CT显示，患者的病情没有减轻，反而加重了！炎症略有好转，胆囊里却出现了结石。
可是患者症状却没有加重，反而活蹦乱跳的，吵着出院。
这种患者自诉症状与临床辅助检查相互违背的事情，不常见，每一次都要慎重对待。
郑仁一帧帧的翻看上腹部CT片子，不再询问夏主任患者情况。
该说的都说了，其他都不重要。
夏主任注意郑仁在胆囊折叠的位置多看了几秒钟，随后他便又看下去。
五六分钟后，郑仁看完片子，道：“夏主任，患者不应该诊断为胆囊炎。”
“嗯？”夏主任怔了一下。
直接推翻最原始的诊断么？用不用这么直接？
不过夏主任没有反驳，她准备听一下郑仁的解释。
可是郑仁没有解释，而是站起来，笑了笑，道：“做个MRCP吧。”
“有必要么？”夏主任疑惑。
“去看一眼患者，要是我没判断错的话，这个患者应该是很少见的双胆囊患者。”
“……”
“CT片子只能猜测，做个MRCP就一目了然了。”郑仁忽然想起来一件事儿，问道：“患者家里经济没问题吧。”
“还好……”夏主任道。
“要是经济条件允许……算了，做MRCP的时候顺便做个MR三维重建。患者现在没有症状，检查还是做的仔细点，好决定手术怎么做。”郑仁道：“MRCP可能有伪影，无法判断两个胆囊管是融合后汇入还是独立汇入胆总管。
判断清楚后，根据胆囊畸形的 Harlaftis 分型，属于 1 型或 2 型的变异型，好决定患者手术的术式。”
夏主任大汗。
她找郑仁的目的是为了判断一下为什么患者上腹部疼痛的症状有了缓解，可是检查却发现胆囊结石。
没想到郑仁压根没说有关于这方面的事情，直接扯出来双胆囊畸形？
夏主任一口老血差点没吐出来。
但她见郑仁说的煞有其事，也有些怀疑。
可是问题在于，双胆囊畸形……夏主任即便是老临床主任，也没见到过。
郑仁见夏主任没动，压根没有想和自己去看患者的意思，有些奇怪，但随即醒悟。
“夏主任，胆囊结石，和双胆囊畸形没关系的。”郑仁笑道，“患者的胆囊里的确有泥沙样的结石，把头孢曲松停了，三五天后也就好了。”
“嗯？”夏主任这下子迷糊了。
“应用头孢曲松后发生可逆性胆汁淤积症状，原因是进入到胆汁中的头孢曲松代谢物钙盐易沉淀在胆囊中，成为「结石核」，诱发胆石症。”郑仁说到，“要是不信，可以看一下头孢曲松的说明书，上面有这方面的并发症。”
“那……这个患者到底是什么毛病？”夏主任迷惑。
“双胆囊畸形啊，这个比较严重。而头孢曲松引发的胆囊泥沙样结石，停药之后一段时间就能消失，又被叫做药物性胆囊结石。”
“药物性？”
“比如说避孕药、头孢曲松、非甾体类抗炎镇痛药物、静脉高营养药物、潘生丁，都有可能引起药物性胆结石。”郑仁道。
“你怎么知道的？”夏主任追问。
“外科曾经有过诊断胆结石，结果开刀后发现胆囊里什么都没有。有的，就糊弄过去了；有的，家属不依不饶，就变成了医疗事故。所以我对这方面研究的多一点。”
夏主任知道郑仁的水平不错，但没想到水平竟然这么高。
她拿起电话，道：“郑总，稍等一下，我问问核磁王主任。”
“夏主任，你好。”郑仁接通电话，说到。
自从给消化内科解决了几个患者后，夏主任很明显认识到郑仁的水平。
那之后，夏主任遇到难题，习惯性的开始找郑仁来掌一眼。以她的脾气，能做到这一点，是很难的。
“郑总，我这面有个患者，麻烦你来帮掌一眼？”夏主任说到。
果然是这样，郑仁倒是无所谓，看一眼呗，能有啥大事。
而且郑仁随着技能树的进展，也有需要多看患者，多积累临床经验。
和急诊病房值班的钟敏打了个招呼，郑仁溜溜达达去了消化内科。
急诊会诊，要求是五分钟之内必须到。但像这种主任走私人关系的会诊，根本没时间限制，走的是人情。夏主任的话也不着急，郑仁没必要急匆匆赶过去。
来到消化内科，郑仁瞄了一眼医生办公室，没看见夏主任，便径直来到主任办公室门前，敲门进去。
“郑总，来了。”夏主任正在电脑上阅片，见郑仁进来，站起身说到。
“夏主任，什么事儿？”郑仁问。
“有这么个患者，我吃不准诊断，总是觉得有问题，你帮着掌一眼。”夏主任随后把郑仁按到办公桌前，指着电脑上的上腹部CT说到：“你阅片水平高，这里是什么？”
郑仁仔细看片子，夏主任在一边说到：“患者主诉右上腹间断性绞痛7个月入院。每周发作1次，每次疼痛1-3天。患者疼痛时无恶心、呕吐，无发热、黄疸。最近 1 次腹痛发作在 1 月前。”
“嗯。”郑仁右手滑动着鼠标滑轮，一边一帧帧片子仔细看着，一边询问。
“入院前，有个B超。”夏主任的业务很熟练，这个头疼的患者她也特别上心，辅助检查不用看单子，随口说出来：“腹部超声提示胆囊中上部有折叠，无胆囊结石，胆囊壁略有毛糙。肝内外胆管无扩张，胆总管直径约 3 mm。”
“折叠？”郑仁沉吟。
B超显示的胆囊折叠，不是按照字面理解，像是折纸一样把胆囊折起来。
胆囊折叠，在临床上指的是胆囊粘膜的折叠现象。
多见于慢性的胆囊炎患者，也有一部分为先天的发育异常。有症状的话也就是一些消化系统的表现。比如胀气等。
而且患者胆囊壁略有毛糙，可以诊断为胆囊炎。
“入院后给予头孢曲松抗炎治疗，十天后疼痛有明显好转，但上腹部CT却出现了结石。”夏主任有些疑惑，眉头皱着。
本来患者症状好转，应该可以出院了。
出于谨慎，夏主任在患者出院前查了一个上腹部CT。
没想到CT显示，患者的病情没有减轻，反而加重了！炎症略有好转，胆囊里却出现了结石。
可是患者症状却没有加重，反而活蹦乱跳的，吵着出院。
这种患者自诉症状与临床辅助检查相互违背的事情，不常见，每一次都要慎重对待。
郑仁一帧帧的翻看上腹部CT片子，不再询问夏主任患者情况。
该说的都说了，其他都不重要。
夏主任注意郑仁在胆囊折叠的位置多看了几秒钟，随后他便又看下去。
五六分钟后，郑仁看完片子，道：“夏主任，患者不应该诊断为胆囊炎。”
“嗯？”夏主任怔了一下。
直接推翻最原始的诊断么？用不用这么直接？
不过夏主任没有反驳，她准备听一下郑仁的解释。
可是郑仁没有解释，而是站起来，笑了笑，道：“做个MRCP吧。”
“有必要么？”夏主任疑惑。
“去看一眼患者，要是我没判断错的话，这个患者应该是很少见的双胆囊患者。”
“……”
“CT片子只能猜测，做个MRCP就一目了然了。”郑仁忽然想起来一件事儿，问道：“患者家里经济没问题吧。”
“还好……”夏主任道。
“要是经济条件允许……算了，做MRCP的时候顺便做个MR三维重建。患者现在没有症状，检查还是做的仔细点，好决定手术怎么做。”郑仁道：“MRCP可能有伪影，无法判断两个胆囊管是融合后汇入还是独立汇入胆总管。
判断清楚后，根据胆囊畸形的 Harlaftis 分型，属于 1 型或 2 型的变异型，好决定患者手术的术式。”
夏主任大汗。
她找郑仁的目的是为了判断一下为什么患者上腹部疼痛的症状有了缓解，可是检查却发现胆囊结石。
没想到郑仁压根没说有关于这方面的事情，直接扯出来双胆囊畸形？
夏主任一口老血差点没吐出来。
但她见郑仁说的煞有其事，也有些怀疑。
可是问题在于，双胆囊畸形……夏主任即便是老临床主任，也没见到过。
郑仁见夏主任没动，压根没有想和自己去看患者的意思，有些奇怪，但随即醒悟。
“夏主任，胆囊结石，和双胆囊畸形没关系的。”郑仁笑道，“患者的胆囊里的确有泥沙样的结石，把头孢曲松停了，三五天后也就好了。”
“嗯？”夏主任这下子迷糊了。
“应用头孢曲松后发生可逆性胆汁淤积症状，原因是进入到胆汁中的头孢曲松代谢物钙盐易沉淀在胆囊中，成为「结石核」，诱发胆石症。”郑仁说到，“要是不信，可以看一下头孢曲松的说明书，上面有这方面的并发症。”
“那……这个患者到底是什么毛病？”夏主任迷惑。
“双胆囊畸形啊，这个比较严重。而头孢曲松引发的胆囊泥沙样结石，停药之后一段时间就能消失，又被叫做药物性胆囊结石。”
“药物性？”
“比如说避孕药、头孢曲松、非甾体类抗炎镇痛药物、静脉高营养药物、潘生丁，都有可能引起药物性胆结石。”郑仁道。
“你怎么知道的？”夏主任追问。
“外科曾经有过诊断胆结石，结果开刀后发现胆囊里什么都没有。有的，就糊弄过去了；有的，家属不依不饶，就变成了医疗事故。所以我对这方面研究的多一点。”
夏主任知道郑仁的水平不错，但没想到水平竟然这么高。
她拿起电话，道：“郑总，稍等一下，我问问核磁王主任。”